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El Formulario de Solicitud de Pagos Dentales (Formulario de Solicitud de Pagos)

No hay información pública/para los pacientes sobre este tema.

Para obtener información clínica, por favor haga clic sobre la tabulación de la "Versión para el Dentista" que aparece arriba.

Por favor tenga en cuenta lo siguiente: La ADA no entrega respuestas específicas a preguntas individuales sobre honorarios, sobre problemas dentales, condiciones, diagnósticos, tratamientos o propuestas de tratamientos dentales, o sobre solicitudes de investigación. La información acerca de la derivación de pacientes, sobre quejas y sobre una variedad de procedimientos dentales se pueden encontrar en ADA.org.

Información General

El Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA proporciona un formato común para la notificación de los servicios dentales al plan de beneficios dentales de un paciente. La política de la ADA promueve el uso y la aceptación de la versión más reciente del Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA presentado por los dentistas y los pagadores.
 
Hay tres muestras del actual Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA disponibles para su revisión. Las instrucciones completas para llenar el formulario figuran en la publicación de la ADA titulada TDA (CDT en inglés) -Terminología Dental Actual.

  • Parte de adelante y reverso del formulario de solicitud de pagos(PDF)
  • Parte de adelante del formulario mostrando las posiciones a imprimir (X) (PDF)
  • Parte de adelante del formulario mostrando las posiciones a imprimir (X) sobre un diseño cuadriculado de imprenta (PICA- 6 filas por pulgada (2,54 cms) vertical x 10 columnas por pulgada horizontal) (PDF)

Recursos Adicionales:

El Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA y el manual TDA son documentos con derechos registrados de autor. La reproducción de la información con derechos registrados de autor está sujeta a un acuerdo sobre concesión de licencia.

  • Para obtener la información acerca de las licencias para el Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA, consulte el manual TDA.
  • Para cualquier pregunta con respecto al precio o a la compra de copias del Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA, haga el favor de ver el Catálogo de la ADA o llame al número 800-947-4746.

Las preguntas técnicas sobre el contenido del Formulario de Solicitud de Pagos Dentales de la ADA o sobre cómo completarlo deben ser dirigidas al personal del Consejo sobre Beneficios Dentales de la ADA a través del correo electrónico (dentalcode@ada.org) o por teléfono (Miembros de la ADA, hagan el favor de utilizar el número gratuito que aparece en el reverso de su tarjeta de socio / Línea Directa +1-312-440-2500).